Siguiendo con la línea de post, dedicados a la investigación de accidentes laborales, hoy trataremos uno de los métodos de investigación que está más extendido, es el conocido con el nombre de Método de Árbol de Causas. En esencia, se trata de configurar un diagrama que refleje la reconstrucción de la cadena de antecedentes que han provocado el accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, lo que facilita bastante, la detección de causas que pueden permanecer ocultas, y que la aplicación de esta metodología puede llegar a descubrir.
La representación gráfica se inicia con el propio accidente y durante el proceso se va remontando de forma escalonada y siguiendo la cronología inversa de los acontecimientos, hasta llegar a las causas últimas que lo han provocado. Este es punto donde se puede interrumpir la investigación.
Dicho de otra manera el árbol finaliza cuando:
- Se identifican las causas primarias o causas que, han propiciado la materialización del accidente y no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Estas causas suelen estar relacionadas con el sistema de gestión de prevención de riesgos laborales de la empresa.
- Cuando debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hechos y por tanto rompe la cadena causal.
La investigación de accidentes, basada en el Método del Árbol de Causas, tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y en consecuencia determinar las medidas preventivas recomendadas, tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales que se hayan detectado, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales.
Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales y que sirve para evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. Es la siguiente:
¿Cómo se construye el árbol?
Como hemos dicho, se empieza a construir el árbol de abajo hacia arriba, partiendo del suceso último (daño o lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, pero siempre partiendo, en todos los casos de la lesión o del daño.
A partir del último suceso se buscan y delimitan sus antecedentes inmediatos. Con estos antecedentes, se hace lo mismo y se prosigue con la configuración del árbol de causas hacia arriba, remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas:
- ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
O bien:
- ¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?
- ¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros antecedentes (y,z,...)?
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
- Cadena de acontecimientos.
- Conjunción de acontecimientos
- Disyunción de acontecimientos
- Independencia de acontecimientos.
Estas situaciones serán tratadas de forma particularizada en el próximo post de esta serie.
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