El árbol de causas es un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes que han provocado un accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, lo que facilita bastante la detección de causas que pueden permanecer ocultas, y que la aplicación de esta metodología puede llegar a descubrir.
La representación gráfica se inicia con el propio accidente y durante el proceso se va remontando de forma escalonada y siguiendo la cronología inversa de los acontecimientos hasta llegar a las causas últimas que lo han provocado. Este es punto donde se puede interrumpir la investigación.
Objetivo del árbol de causas en un accidente de trabajo
Un árbol de causas sirve para identificar las causas primarias o causas que han propiciado la materialización del accidente y no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Estas causas suelen estar relacionadas con el sistema de gestión de prevención de riesgos laborales de la empresa.Cuando debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hechos y, por tanto, rompe la cadena causal.
La investigación de accidentes basada en el método del árbol de causas tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente. Por extensión, también pretende determinar las medidas preventivas recomendadas, con el fin de evitar accidentes similares y corregir otros factores causales que se hayan detectado, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales.
Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales y que sirve para evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente. Es la siguiente:
¿Cómo hacer un árbol de causas?
Como hemos dicho, se empieza a construir el árbol de abajo hacia arriba, partiendo del suceso último (daño o lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, pero siempre partiendo, en todos los casos de la lesión o del daño.
A partir del último suceso se buscan y delimitan sus antecedentes inmediatos. Con estos antecedentes, se hace lo mismo y se prosigue con la configuración del árbol de causas hacia arriba, remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas:
- ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
O bien:
- ¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?
- ¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros antecedentes (y,z,...)?
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
- Cadena de acontecimientos.
- Conjunción de acontecimientos
- Disyunción de acontecimientos
- Independencia de acontecimientos.
Estas situaciones serán tratadas de forma particularizada en el próximo post de esta serie.
Primera situación: Cadena de acontecimientos
El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera producido previamente. (x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente así:
Ejemplo de “cadena”: Se produce una sobrecarga eléctrica (y) que provoca la rotura de una máquina (x). La rotura de la máquina el hecho (x) tiene su antecedente en la sobrecarga eléctrica (y).
Segunda situación: Conjunción de acontecimientos
El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materialización del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z)
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Ejemplo de “conjunción”: Una carga en suspensión golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por debajo de ella en ese momento (y), al producirse la rotura de una de las eslingas que la sujetaba (z) a causa del deterioro y desgaste de esta. .
La rotura de la eslinga (z) y la presencia del trabajador (y) en el lugar bajo el que se encontraba la carga suspendida, son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente (x).
Tercera situación: Disyunción de acontecimientos
Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).
Esta situación en la que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir; para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y a la inversa.
Ejemplo de “disyunción”: Se produce un conato de incendio en un almacén donde hay acumuladas mercancías, (y). Aunque es un simple conato, el incendio provoca la pérdida y el deterioro de determinados materiales y mercancías (x1) y además causa de la mala organización en la evacuación dos trabajadores caen por unas escaleras y resultaron heridos de levedad (x2..
En este caso el conato de incendio (y) da lugar a dos hechos consecuentes: la pérdida por daños en las mercancías (x1) y la caída por las escaleras de los trabajadores (x2).
Por otra parte, la pérdida por daños de las mercancías (x1) y la caída de los trabajadores (x2) son dos hecho independientes que no están relacionados entre sí, puesto que para la caída de los trabajadores (x2), no era necesario que se deteriorara la mercancía (x1).
Cuarta situación: Independencia de acontecimientos
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
Ejemplo de “independencia”: En una fábrica un operario sufre una caída al mismo nivel al resbalar transitando por el área de producción (x), por otra parte, en un punto distante de la misma fábrica, en el almacén se produce una caída de objetos apilados, por las deficientes condiciones de almacenamiento en que se encontraban. Ambos hechos aunque ocurridos en la misma fábrica son independientes entre sí.
Estas son las situaciones básicas que el investigador puede llegar a encontrar en la aplicación del Método del Árbol de Causas positiva. En la siguiente entrega desarrollaremos un caso práctico.
Categorizado en:
Gestión Integrada
Excelente! Fue de gran ayuda. Pude comprenderlo muy bien.